六種常見心電圖診斷失誤的原因及對策

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來源: 心電圖助手 心電圖診斷失誤在臨床上經常見到。心電圖的診斷失誤常可導致臨床診斷髮生錯誤,而影響正確治療方案的選擇。因此,提高心電圖診斷的正確性相當重要。本文將多年的讀片體會,結合有關文獻進行分析,闡述一些常見心電圖診斷失誤的原因,並提出防止診斷失誤的相應對策,供大家在工作、學習中參考。

  一、心電圖儀器性能不良造成心電圖誤差

  近年來,隨著電子計算機的技術、生物醫學技術和心電分析技術的飛速發展,心電圖儀器的研製和生產也得到了迅速的發展。但各廠家所提供的心電圖儀器還是存在著一定的差異,一些性能較低劣的心電圖儀器可造成心電圖的失真,給診斷造成一些假象,導致診斷失誤。遇到因心電圖儀器性能不良造成心電圖誤差時,應馬上聯繫生產商進行維修,改進機器性能,或更換優質的心電圖儀器。

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  二、人為操作失誤及人工偽差導致心電圖診斷失誤

  在心電圖分析時未能識別與排除一些人工誤差,因而發生誤診者較多。有一項對心電圖診斷失誤的研究,人為操作失誤及人工偽差導致心電圖診斷失誤約佔1%,我國每年估計描記心電圖多達幾億人次,因人為操作失誤及人工偽差導致心電圖診斷失誤的數量是驚人的。因此,掌握正確的操作技術、防止人工位差非常重要。

  1、常見的操作失誤

   左右手導聯線反接:是常見的操作失誤錯誤,常見的差錯是將左、右上肢導線接錯,使描記出的6個肢體導聯心電圖圖形酷似右位心的心電圖圖形,即Ⅰ顛倒(Ⅰ導聯P和T波倒置,QRS主波向下),Ⅱ導聯與Ⅲ導聯互換,aVR導聯與aVL導聯互換,aVF導聯正常。觀察胸導聯圖形,並無右位心心電圖的特徵性改變,可資區別。除上述差錯外,還應注意上、下肢導聯線接錯。

  辨別導聯線接錯,最簡便的方法是觀察aVR導聯的心電圖圖形,在正常情況下aVR導聯的P波和T波都向下,QRS波群主波也向下,如出現上述錯誤,一般都會使aVR導聯的P波和T波直立向上。凡遇到這種異常改變就應考慮到有導聯線連接錯誤的可能,應立即進行檢查,糾正錯誤連接,再次描記,以免誤診。

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  胸部電極位置放置不當:這種錯誤會影響QRS波群的振幅。當電極位置升高2cm時,R波振幅明顯降低,rS型波可能變為QS型,有可能被誤診為心肌梗死。預防這種錯誤的方法是:嚴格操作規範,描記心電圖的技術人員或護士應是經過心電圖規範化培訓,持有培訓合格證者。住院病人反覆描記心電圖時應將胸部電極位置做一標誌,以免前後描記時因位置發生變動,造成診斷失誤。

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  使用抗干擾鍵的影響:多數心電圖機均配有抗干擾鍵裝置。使用抗干擾鍵的時,P、Q、R、S、T波的總振幅可有所減低。

  據報道單獨使用抗交流乾擾鍵較不用抗交流乾擾鍵平均下降13.16%;單獨使用抗肌電干擾鍵後下降8.43%;兩鍵並用後其總振幅平均下降17.54%,差異非常顯著(P<0.001)。

  建議一般情況下儘量避免使用抗干擾鍵,尤其避免兩鍵並用。在特殊情況下如使用了抗干擾鍵,應在心電圖圖片及其它有關資料中註明,以保證圖片的真實性和可比性。

  2、常見人工偽差

  包括外界交流電流乾擾、病人肌肉震顫干擾、心電圖基線不穩、導聯線鬆脫和斷離、地線接觸不良、電極接觸不良、電話鈴或手機干擾、按壓定準電壓鍵時間不當、病人體質或病理因素等,均可以使心電圖的圖形發生改變。

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  外界交電流乾擾:表現為全部導聯中都可以見到一種很有規律的每秒50~60次的纖細波形。應尋找干擾源,如檢查周圍環境有無交流電用電設備、病人肢體是否接觸鐵床、電極板是否不清潔或生鏽、是否電極板下皮膚準備的當、電極板捆得過緊或過鬆、導聯線或地線接觸不良或斷裂或心電圖機性能不良等,並立即處理。

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  肌肉震顫干擾:肌肉震顫干擾的頻率多為10~300次的快速不規則的細小芒刺樣波,易誤診為心房顫動。應尋找引起的原因,如被檢者精神過度緊張、室溫過低、電極板與皮膚接觸太緊、檢查床過窄使四肢肌肉不能鬆弛、病理性抽搐和顫動,如甲亢和震顫麻痺等。

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  心電圖基線不穩,上下襬動或突然升降:嚴重影響對ST-T的正確判斷.應立即查找原因並予以糾正。常見原因有:描記心電圖時,病人移動身體或四肢、呼吸不平穩而致胸導聯心電圖基線擺動、電極板生鏽,導電糊塗擦過多或過少、導聯線牽拉過緊、電極板與皮膚接觸不良、心電圖機內乾電池耗竭或交流電源電壓不穩。

  導聯線鬆脫和斷離:可導致心電圖在一段時間內突然無波形出現,極易誤認為竇性靜止或竇房阻滯,仔細閱讀可發現這段記錄中無任何電活動。應立即檢查電極板連接是否牢固,有無脫落,導聯線的線端有無銅絲脫落、折斷等情況,並給予相應處理。地線安裝不標準或連接不當,可造成地線接觸不良。

  其心電圖表現特點為出現連續的中頻率低振幅均勻鋸齒樣波形。出現這類干擾時,經重新調正地線的接觸,干擾性偽差即刻消除。地線的另外一個重要作用是防止漏電的心電圖機對病人造成生命危險。請大家重視!

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  三、未養成有步驟分析心電圖習慣或讀片不夠細緻而導致心電圖診斷失誤

  養成科學的心電圖分析方法和習慣,按步驟閱讀心電圖,是保證心電圖診斷正確,防止失誤的重要環節。認真細緻的讀片,必要時逐導、逐波進行分析對比是避免診斷錯誤的關鍵。不少水平較高的醫師診斷髮生錯誤主要是由於粗心大意造成的。臨床上主要有以下幾種情況:

  1、未注意定準電壓的標記:缺少經驗的醫師常常未注意定準電壓的標記,將正常心電圖誤診為為高電壓或低電壓。在檢查操作中,若未使用自動記錄裝置,應在全導聯兩端各打一個未改變的電壓標記;若部分導聯改變了定準電壓,可將改變後的電壓標記打在所有改變了定準電壓導聯的兩端,並經常校對其高度和阻尼。

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  2、忽略了P-R段:P-R段反映P-Ta段的變化,可提供一些有價值的診斷信息,如急性心包炎、心房梗死、心房損傷等。忽略了P-R段偏移,可能漏診早期急性心包炎、心房梗死的心電圖改變。心包炎的心電圖表現,傳統概念是廣泛ST-T改變,T波低平、等電位、雙向或倒置,同時可有QRS波群低電壓及竇性心動過速三大特點。

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  近來研究發現心臟電交替,V6導聯ST段擡高與T波比值,PR段偏移是心包炎心電圖表現新的三大特點,尤其是aVR導聯PR段水平擡高是心包炎特徵性表現,具有較高診斷價值。

  急性心包炎PR段偏移的心電圖特徵:⑴PR段偏移向量朝向右上(或右後),故aVR導聯(偶見V1導聯)PR段總是向上擡高,而多數導聯如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6導聯PR段壓低;⑵偏移幅度0.05~0.15mV;⑶不論是擡高還是壓低,偏移形態多呈水平型;⑷PR段偏移方向與ST段向量相反,故ST段擡高導聯其PR段壓低,反之,ST段壓低導聯則PR段擡高,尤以aVR導聯更為明顯。

  PR段偏移也是急性心包炎的特徵性心電圖表現之一,一般出現在急性心包炎早期第一或第二階段,亦即擡高的ST段回到等電位線及T波倒置之前,持續時間較為短暫。它可能是急性心包炎最早期出現的心電圖異常,甚至是唯一可見的心電圖改變,具有早期診斷價值,應引起重視。

  3、沒注意到P-R間期縮短:將預激綜合徵誤診為束支傳導阻滯、心室肥大或心肌梗死。亦有的僅僅注意P-R間期正常,沒有注意到QRS起始部有預激波,QRS增寬,及伴有繼發性ST—T改變,漏診Mahaim束預激波。

  Mahaim束參與形成的預激波或預激綜合徵心電圖表現如下:

   ① 心電圖出現類似左束支阻滯圖形的預激綜合徵,心率快時預激波增大,心率慢時預激波減小或消失。即頻率依賴性、間歇性預激綜合徵,與左束支阻滯不同在於病人多較年輕、無器質性心臟病、有心動過速。

  ② 胸壁導聯QRS波形從負到正的變化在V4導聯以後出現,V2—V4導聯r波大於40ms,V5—V6導聯q波減小或消失

  ③ 發生心房顫動以後,預激波大小差別非常顯著。

  ④ QRS電軸在0~75°之間。

  ⑤ 發生折返性心動過速時,QRS波群寬大畸形,類似左束支阻滯圖形。電軸顯著左偏,有時類似右室心尖部起搏的QRS—T波形。V1—V4導聯QRS主波都向下。I導聯仍呈R型

  ⑥ Mahaim束預激波和Mahaim束預激綜合徵很少見,應注意與前間壁心肌梗死和左束支阻滯相鑑別。

  4、忽略J波:QRS波群結束與ST段交結點稱為J點,如其振幅增高並持續一定時間稱為J波。忽略J波可漏診低溫、高血鈣、缺血性J波等心電圖改變。

  5、未能識別藏於ST-T段內的P波(P′波):因而漏診一些心律失常如房性早博、房性心動過速伴房室傳導阻滯、二度及完全性房室傳導阻滯等。如發現ST段有突起,T波有切跡、變形等,應注意其內有無隱藏的P波或P′波。

  6、沒有全面觀察與測定QRS時間:將某些導聯QRS波群成分(起始的Q波或終末S波)誤認為逆傳型P波。找一個QRS波群最寬的導聯進行測量,可發現所謂的逆傳型P波實際上包含在QRS波群之內,為QRS的組成部分。

  7、忽略了U波:小U波為心電圖的正常成分,U波增大提示低血鉀或某些藥物作用(如奎尼丁),巨大的U波往往伴隨尖端扭轉型室性心動過速。胸導聯T波直立而U波倒置(休息狀態或運動實驗後)為診斷心肌缺血的一個重要指標。

  圖10△

  8、對λ(Lambda)波不認識而漏診:QRS上升支的終末部及降支均有切跡,並與下斜型的ST段擡高及倒置的T波組合在一起,十分類似希臘字母λ(Lambda)的形態,稱為λ(Lambda)波。過去部分病例曾被認為不典型Brugada綜合徵,但無論心電圖表現及臨床特徵,還是分子生物學的檢查結果都表明其有明確的不同於Brugada綜合徵的獨立特徵,因而λ波已被做為一個獨立的識別猝死高危患者的心電圖標誌。

  Lambda(λ)波 表現為下壁導聯ST段下斜型擡高;近似於非缺血性“單細胞動作電位樣”改變或呈QRS-ST的複合波,這種特殊形態的複合波由ST段的緩慢下降,以及其後的T波倒置組成。

  9、忽略了aVR導聯:在六軸系統中,aVR導聯位於額面右上方,其負極位於左下300,在Ⅰ和Ⅱ導聯之間。由於胸導聯的出現和對Ⅰ和Ⅱ導聯的重視,aVR導聯常被忽視。

  近年來有學者指出,aVR導聯對診斷缺血性心臟病、心肌梗死、心律失常(左前分支阻滯、寬QRS波心動過速的鑑別診斷、窄QRS波心動過速的鑑別診斷)、急性心包炎、預測惡性心律失常、急性肺梗塞等有著重要的應用價值。如Vereckei2008年提出更簡化的鑑別寬QRS波心動過速的aVR導聯新流程(圖11),方法簡單,快速、較準確,適應於臨床緊急情況處理,其準確率、敏感性、特異性分別為91.5%、96.5%、75%。

  圖11、 Vereckei2008年提出更簡化的鑑別寬QRS波心動過速的aVR導聯新流程

  四、對一些類似的心電圖改變缺乏鑑別診斷能力,因而發生誤診

  心電圖學知識不繫統,對一些有診斷價值的心電圖改變"視而不見",故未能作出正確診斷。

  1、沒有全面觀察,僅根據個別導聯的波形做出診斷:如Ⅱ導聯和Ⅲ導聯的P波振幅相似Ⅰ導聯的P波必定平坦而不易發現。如不瞭解Einthoven方程式,單憑Ⅰ導聯的波形很容易誤診為交接性心律。

  2、將TUP現象、多源性房性心動過速誤診為心房顫動。

  3、將正常變異或位置性Q波與病理性Q波發生混淆:aVL、Ⅲ、aVF導聯出現異常Q波,V1甚至V2導聯出現QS型均可能系正常變異或位置性Q波,,注意到相關的導聯如I、Ⅱ、V3等導聯無異常改變,無明顯ST-T改變,降低一個肋間描記胸導聯及描記心電向量圖等,可作出鑑別診斷。

  需要強調的是:心電向量圖可提供較準確的鑑別診斷依據,請大家予以重視!

  4、將左束支傳導阻滯、左室肥大引起的右胸導聯改變誤診為前間壁心肌梗死:左束支傳導阻滯和左室肥大在V1 ~V2導聯導聯均可出現QS型,再加對應性ST段擡高,容易誤診為前間壁心肌梗死。注意到胸導聯QRS電壓增高,右胸導聯ST段擡高的形態、程度及穩定性,不難鑑別。必要時應用心電向量圖進行鑑別。

  5、將竇性心動過速伴“巨R波形”ST段擡高誤診為室性心動過速:多導聯觀察不難發現,ST段不擡高的導聯QRS波並不增寬,雖然TP融合,仔細觀察可發現每個QRS波群之前都有一相關的P波。

  6、漏診了嚴重高血鉀:對QRS時間增寬伴P波低平甚至消失的病例,應想到高血鉀的可能,如臨床有引起高血鉀的病因,應立即進行治療,而不要等待實驗室報告,因為等待過程患者有可能發生心臟驟停。

  7、將心房撲動伴2:1房室傳導誤診為竇性心動過速或房性心動過速:這是因為兩個F波中有一個F波與ST-T波段發生重疊。遇到心率150/min左右的窄QRS心動過速應考慮到心房撲動伴2:1房室傳導,仔細觀察Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V1導聯,必要時採用頸動脈竇按壓協助診斷。

  8、將多源性房性心動過速誤診為心房顫動:因為兩者的心室率均快而不規整。仔細觀察可發現前者每個QRS波群之前均有一相關的P波,P波形態多變,P-R間期不固定。

  9、 忽略了文氏週期:成組出現的心博往往包含著文氏週期,測定P-P週期或R-R週期,注意其有無"漸短突長"的特點。根據文氏週期內P-P(R-R)間期數及脫漏的心博,可以計算出心房率或心室率,從而作出正確診斷。

  10、將分支型室性心動過速誤診為室上性心動過速合併室內差傳:遇到心動過速呈右束支傳導阻滯合併電軸左偏者,應警惕分支型室性心動過速的可能。應仔細觀察各個導聯,注意有無房室分離,必要時採用食管內導聯顯示心房活動的真相。

  五、心電圖知識老化或知識缺陷導致心電圖誤診

  1、將干擾性房室分離誤診為高度房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯伴有心房率相對增速時,可出現類似高度房室傳導阻滯的心電圖改變。

  根據心室奪獲的R-P間期+P-R間期,可以推測獲得下傳的心房率,因而排除高度房室傳導阻滯。完全性房室分離只是診斷完全性房室傳導阻滯的條件之一,另一條件為心室率明顯緩慢(<45/min)。心室率與房率相接近的房室分離多為干擾性。如心房率大於心室率,則為阻滯性房室分離,即完全性房室阻滯。

  2P-R間期≥0.12s的心博不一定反映P波與QRS波有傳導關係,也可能是偶合關係:在竇性心律與交界性心律形成房室分離時,心室奪獲的診斷標準為:①提早出現;②P-R間期達到可傳導的水平,缺一不可。在基礎心律P-R明顯延長時,提早出現的心博P-R間期≥0.12s,也不能說明P波與QRS波之間有傳導關係。

  3、將完全性房室傳導阻滯誤診為2:1房室傳導阻滯:這是因為心房率正好是心室率的兩倍,在每個QRS波群之前可看到兩個P波,仔細測量P-R間期是不恆定的,而2:1房室傳導阻滯P-R間期是恆定的。

  4、將快速型心房顫動誤診為室上速:快速型心房顫動時,由於f波不明顯,再加心室率太快,R-R間期似乎規整,容易誤診為室上速,仔細測量可發現其R-R間期還是不規整的,往往>0.03s。

  5、將預激伴心房顫動誤診為室性心動過速WPW綜合徵伴Af達11-39%(明顯高於普通人群0.5-2%)。顯性多於隱匿性;多旁路多於單旁路;WPW綜合徵伴房顫QRS波群寬大畸形,應注意與房顫伴室性心動過速鑑別。鑑別見表1。室性心動過速有時R-R間期也可不規整,但R-R間期之間相差<0.03s,而預激伴心房顫動時,R-R間期之間相差多>0.03s。

  表1 WPW綜合徵伴Af與Af伴室速的鑑別要點

  WPW綜合徵伴Af

  Af伴室速

  RR間期差

  ≥130ms

  <130ms

  寬QRS波形

  具有易變性(預激程度不同)初始向量與δ向量相同,常可見粗鈍

  同源波形相同(偶見心室融合波)

  窄QRS波規律

  延遲出現(正路下傳比重增加)

  提早出現(心室奪獲)

  臨床情況

  有SVT反覆發作史,發作前後有WPW綜合徵心電圖表現

  常有器質性心臟病,多在房顫心衰加重、心肌缺血、電解質紊亂、藥物影響等

  6、對心房顫動偶然出現長R-R間期診斷為合併二度房室傳導阻滯:心房顫動合併房室交界區隱匿性傳導可引起長R-R間期。符合以下兩條標準之一者,可以診斷為二度房室傳導阻滯:

  ①R-R間期長達1.5s以上,心室率在40次/分鐘以下。在長達1.5s的長間歇內,心房顫動的異位衝動一直未能下傳,雖然部分病例可能與隱匿性傳導有關,但僅用隱匿性傳導來解釋是不合理的。臨床觀察長R-R間期多出現於洋地黃過量或心房顫動的晚期,而早期心房顫動及未用洋地黃的病人,從不出現長R-R間期。因此,在大多數病例,長達1.5s以上的R-R間期是由二度房室傳導阻滯引起的。若出現3次以上,可避免偶然的巧合,使診斷更為可靠。

  ②出現交界性或室性逸搏,達3次以上。逸搏的出現說明心室率已慢到危及循環功能的程度,心電圖上可見到在不規則的心室率中出現長而恆定的R-R間期,在交界區逸搏時,其逸搏週期為1~1.5s,相當於40~60次/分鐘,逸搏的QRS波群呈室上性,其形態與其他QRS波群相同,或因伴非時相性室內差異性傳導而與正常的QRS波群外形稍有不同。在室性逸搏時,QRS波群寬大畸形≥0.12s,其逸搏週期為1.5~2.4s。在交界性逸搏時,由於QRS波群與正常相同,故診斷依靠延遲出現、固定的逸搏週期及恆定的R-R間距來確定。

  7、不瞭解寬QRS波群心動過速的診斷方法及步驟:寬QRS 心動過速(WRT) 的常見原因有室性心動過速(VT) 、室上性心動過速(SVT) 伴室內差異傳導、束支傳導阻滯、預激綜合徵(WPW) 伴SVT等 。其心電圖( ECG) 表現類似,但臨床意義不同,故其鑑別診斷極重要。

  不少心電技術人員不能熟練掌握寬QRS波群心動過速的診斷方法及步驟,如Brugada四步法、Griffith]提出的WRT鑑別標準、用aVR導聯鑑別寬QRS波群心動過速的四步法、Vi/Vt 值診斷寬QRS波群心動過速等,不能正確鑑別室性心動過速與室上性心動過速合併室內差傳、室性心動過速與室上性心動過速旁路傳導等。

  圖12、 Brugada四步法

  六、忽視臨床資料導致心電圖誤診

  許多心電圖改變是非特異性的,只有將將心電圖改變與臨床資料進行結合判斷才比較可靠。如:

  1、 不瞭解患者的年齡、性別和臨床情況,將一些正常變異診斷為病理情況。

  2、 對疑及特發性長Q-T綜合徵、Brugada綜合徵的患者,仔細詢問有無暈厥發作史及家族成員發生猝死的情況甚為重要。圖27系一反覆暈厥患者,心電圖可見Q-T間期延長,並出現U波電交替現象。經瞭解其家族史、既往暈厥發作史,可確診為遺傳性長Q-T綜合徵。

  3、 在對寬QRS心動過速鑑別時,病史非常重要,無心臟病史而反覆發作寬QRS波的心動過速,特別是年輕人多提示為室上性心動過速或預激綜合症;有器質性心臟病史,特別是發生在心肌梗死之後首先考慮為室性心動過速,陳舊性心肌梗死患者,預測準確性可達85%;右室發育不良、長Q-T綜合徵往往有家族史;藥物中毒、電解質紊亂導致寬QRS波心動過速常有相應病史可資參考。

  4、 心電圖可能是診斷肺梗死的一把雙刃劍,要正確發揮心電圖對肺梗死的診斷作用,必須結合患者的病史及各種輔助檢查結果進行診斷。肺栓塞的症狀、體徵均不具有特異性,要善於從臨床徵候群中發現問題 ,腦中要有“弦”,需及時行輔助檢查確診。肺栓塞心電圖表現酷似冠心病心肌缺血,也容易與陳舊性心肌梗死混淆。

  5、T波高聳要警惕高血鉀的可能。如患者出現少尿、無尿,P波消失或不明顯、QRS波加寬、T波高聳等,可提示高血鉀的診斷。此類患者如伴發竇性心動過速或其他室上性心動過速,由於如不注意病史提示,可誤診為室性心動過速。

  6、 個別急性心包炎病例ST段擡高只在幾個導聯明顯,而且呈弓背向上酷似AMI。要結合病史(胸痛的性質)、心肌酶和超聲心動圖檢查結合進行判斷。

  END

  

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