降壓目標130 mmHg?高血壓診斷標準之爭添新證!|ACC 2019

  “被”高血壓不冤枉啊?

  作者丨忘川

  來源丨醫學界心血管頻道

  還記得那是2017年年末,美國心臟協會(AHA)2017年會上發佈了新版高血壓指南,將高血壓診斷標準重新定義為≥130/80 mmHg,取代此前的140/90 mmHg標準。

  新標準一經發布即引發強烈反響,不少人紛紛調侃,一覺醒來,就發現自己“被”高血壓了。

  根據國內最新數據,以140/90 mmHg為診斷標準,中國估計有2.4億高血壓患者;而若以130/80 mmHg為標準,中國高血壓患者接近5億,整整翻了一倍!

  小編曾不止一次被問到:“高血壓標準每個人都一樣嗎?這個標準怎麼定的?”高血壓診斷標準,其實也可以理解為降壓治療的門檻和降壓的目標。標準的制定既需要分析最新的研究數據,也要考慮到各國具體的國情。

  美國當地時間3月18日,一項探討強化降壓對老年高血壓患者腦損傷影響的INFINITY研究在美國心臟病學會第68屆科學年會(ACC 2019)上發佈了研究結果,表明老年高血壓患者將收縮壓控制在130 mmHg左右,持續3年,與控制在145 mmHg左右的患者相比,有害腦損傷的累積減少40%,心血管事件發生率降低3倍。

  此項研究證實了將收縮壓130 mmHg作為血壓控制目標在老年人群中的心腦血管獲益,為130/80 mmHg的高血壓診斷新標準提供了新證據。

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  高血壓診斷標準之爭因何而起?

  說到美國新版高血壓診斷標準,就不得不提兩個均被提前終止的臨床試驗:SPRINT研究和ACCORD研究。

  目前普遍認為,美國新版高血壓診斷標準受到了SPRINT研究結論的巨大影響。

  先說研究結論:SPRINT研究結果證實,心血管事件高危且無糖尿病的高血壓患者,收縮壓控制在120 mmHg 以下較140 mmHg 以下可帶來更顯著的臨床獲益。這一結論在心血管領域引發廣泛的關注和討論。

  2015年9月11日,SPRINT試驗甚至因為強化降壓組獲益顯著而提前終止,美國國立衛生研究院(NIH)官網宣稱此舉旨在更早地使研究結果造福大眾。

  圖1:NIH官網宣佈SPRINT試驗提前終止

  那麼,如果僅此一個研究就足以改寫高血壓診斷標準,此前的收縮壓140 mmHg標準又是因何確定的呢?僅因SPRINT研究而“一刀切”更新診斷標準是否過於草率?

  這就要說到另一個同樣提前終止的ACCORD研究了,不過其終止原因是強化降糖治療組患者死亡風險顯著增加。

  ACCORD研究以糖尿病患者為基礎,其結果表明,與收縮壓<140 mmHg組患者相比,將糖尿病患者收縮壓降至<120 mmHg雖能顯著降低卒中事件發生率,但並未減少主要複合心血管終點事件的發生。

  而此前的ADVANCE、ADVANCE-ON研究顯示,在糖尿病患者高危人群中,血壓值維持在130~140 mmHg,心血管事件顯著降低。

  於是,收縮壓140 mmHg被作為降壓目標和診斷標準寫入指南。但需要注意的是,這些研究均在糖尿病患者中進行。

  和此前的研究不同,SPRINT研究首先排除了糖尿病、大量蛋白尿、有卒中病史、終末期腎病以及近期發生急性冠脈綜合徵或因心衰住院等高危患者,也因此其結論不能簡單推廣到所有高血壓患者中。這成為爭論的焦點。

  圖2:SPRINT研究中,強化降壓組主要終點事件降低25%,全因死亡率降低27%

  02

  強化降壓治療又添新證?

  INFINITY試驗在老年患者中進行,共納入199名老年患者,平均年齡81歲。所有受試者在試驗開始時平均收縮壓約為150 mmHg並伴有腦血管疾病。入組患者被隨機分配到標準血壓控制組和強化血壓控制組。

  試驗採用24h動態血壓監測儀,從而更準確的監測血壓。標準血壓控制組的患者平均收縮壓維持在146 mmHg,強化降壓組的患者平均收縮控制在131 mmHg。

  圖3:研究設計

  三年後,強化降壓組與標準血壓控制組相比,白質病變的累積相對減少了40%。然而,兩組在步態速度、移動功能指標和其他共同主要終點方面沒有顯著差異。研究人員表示,這可能是由於三年的時間不足以使得減少腦損傷的獲益表現出來。

  圖4:白質病變的累積相對減少

  而在心血管方面,強化血壓控制帶來了顯著的益處。標準血壓控制組的非致命性心血管事件發生風險是強化降壓組的4倍!

  在安全性方面,兩個治療組的暈厥和跌倒率相似,表明強化降壓並不會導致更高的低血壓風險。

  圖5:嚴重不良反應

  03

  強化降壓有必要嗎?

  本次研究中,老年高血壓患者強化治療會減少心腦血管損傷的概率,雖然在認知功能和運動功能方面並無明顯差異,但由於降低腦損傷的發生率非常顯著,因此可以合理預測,強化降壓組的運動功能和認知功能在幾年後將表現出優勢。

  據相關數據顯示,我國高血壓人群治療率為30.1%,控制率僅為7.2%;相比之下,美國高血壓人群治療率為73%,控制率高達61%。基於不同的國情,且相關研究缺乏中國患者的數據,我國目前仍採用140/90mmHg的高血壓診斷標準。

  需要注意的是,臨床治療中高血壓患者常常伴有多種合併症,具有特異性和複雜性的特點。需不需要強化降壓治療,不能一概而論。對不同目標群體採取不同的治療策略和降壓目標,進行精準醫療,同時採取個體化的治療策略,才是未來發展的方向。

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