SPRINT研究二次分析:難治性高血壓是否需要強化降壓治療?

  與非難治性高血壓患者相比,難治性高血壓患者靶器官損傷風險增加、預後更差,控制血壓達標至關重要,但在治療方案的選擇和應用,應權衡長期獲益和患者的耐受性。

  高血壓是導致心、腦血管病發生與死亡的最常見又可控制的重要危險因素。儘管過去數十年對高血壓認識、治療和控制方面都有了長足的改善,但仍有很大一部分患者即使服用 3 種降壓藥血壓仍不達標或需要 ≥ 4 種藥物才能達標,這被稱為難治性高血壓。與非難治性高血壓患者相比,難治性高血壓患者靶器官損傷風險增加、預後更差,因此需要更加重視。

  近日,《Hypertension》發表了一項研究,基於SPRINT的數據進行二次分析,擬探討難治性高血壓是否需要進行強化降壓治療,結果如何呢?跟小編一起來看看吧~

  圖1:文章題圖

  研究介紹

  SPRINT研究是一項多中心、隨機、對照、開放性試驗,納入了2010年11月至2015年8月期間102個臨床中心的9095名高血壓患者,參與者年齡≥50歲、收縮壓在130-180 mmHg、至少有一項心血管危險因素,並隨機接受強化治療(收縮壓降至120 mmHg)或標準治療(收縮壓降至140 mmHg)。結果顯示,主要不良心血管事件(MACE,包括心肌梗死、其他急性冠脈綜合徵、卒中、心力衰竭或心血管死亡)風險顯著降低25%,全因死亡風險顯著降低27%

  該研究在SPRINT的基礎上根據參與者的基線數據分為難治性高血壓(1397)和非難治性高血壓(7698),計算兩者隨訪期間平均收縮壓並構建Kaplan-Meier生存曲線比較MACE和全因死亡發生風險;研究人員採用COX比例風險模型分別比較兩者強化治療和標準治療首次出現MACE的時間。

  研究結果

  1.強化治療血壓達標更容易實現

  平均隨訪時間為3.1年,強化治療組難治性高血壓的平均收縮壓為122.9 mmHg,非難治性高血壓的平均收縮壓為119.9 mmHg;標準治療組兩者的平均收縮壓分別為137.6 mmHg和134.8 mmHg。與標準治療相比,強化治療血壓達標率更高。

  圖2:難治性高血壓(A和C)和非難治性高血壓(B和D)的平均收縮壓和平均舒張壓

  

  2.強化治療組MACE和全因死亡風險更低

  隨訪期間,381例患者出現了MACE,與標準治療組相比,難治性高血壓強化治療組的MACE風險下降38%(HR=0.62,95% CI:0.40-0.96,P=0.03),全因死亡(HR=0.60,95% CI:0.38-0.97,P=0.03)和心血管死亡風險(HR=0.34,95% CI:0.15-0.81,P=0.01)顯著降低。

  表1:難治性高血壓和非難治性高血壓MACE和死亡風險

  圖3:難治性高血壓患者的生存曲線

  值得一提的是,難治性高血壓的定義在2008年AHA和2018年AHA的科學聲明上有所差異,後者採用了新的高血壓診斷、治療閾值以及治療目標,即 2017 年美國高血壓指南推薦的 130/80 mmHg。結果顯示,不同定義的難治性高血壓亞組中,強化治療組的MACE風險仍顯著低於標準治療組(2008年AHA標準:HR=0.62,95%CI:0.41-0.94,P = 0.02;2018 AHA標準:HR=0.61,95%CI:0.41-0.90,P = 0.01)。

  此外,在非難治性高血壓組也呈現了相似結果,即強化治療組全因死亡(HR=0.0.78,95% CI:0.61-0.98,P=0.03)和心衰風險(HR=0.57,95% CI:0.38-0.85,P=0.005)顯著下降。

  討論:難治性高血壓的降壓策略

  血壓控制達標並長期維持在目標水平以下是心腦血管獲益的根本,也是降壓治療的基本策略,這充分體現了降壓達標的重要性。然而,數據顯示,約有10%-30%的高血壓患者為難治性高血壓,因而難治性高血壓的處理也是臨床上常見的難題。

  《2018年中國高血壓防治指南》推薦,難治性高血壓患者應轉至高血壓專業醫生處診斷,在儘量消除影響因素的同時調整降壓的聯合用藥方案,優選常規劑量的腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)抑制劑+鈣通道阻滯劑(CCB)+噻嗪類利尿劑,也可根據患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量,應達到全劑量。

  而奧美沙坦作為新型強效血管緊張素II受體抑制劑(ARB),在有效降壓的同時,還具有靶器官保護作用的優勢,可防止高血壓患者心血管及腎臟等的損害,減少心血管事件發生,預防腎病。美沙坦的強效作用特點已使它成為目前降壓治療的新選擇和優化聯合治療方案的基本元素

  專家點評

  

  薛強 西京醫院

  優選RAS抑制劑+CCB+利尿劑聯合治療方案

  

  高血壓患者已超10億,2025年預計將達到15億,高血壓是心臟病、卒中、慢性腎病以及早發死亡的重要危險因素。研究顯示,血壓與心血管疾病風險存在相關性,收縮壓每降低20 mmHg可使心血管疾病風險降低40%

  該研究結果顯示,難治性高血壓強化降壓治療能顯著降低MACE風險和全因死亡率,這對於臨床醫生在制定合適的降壓目標值提供了指導性的建議。

  基於既往研究的證據,一般患者血壓目標需要控制在140/90 mmHg以下,在可耐受和可持續的條件下,其中部分有糖尿病、蛋白尿等高危患者的血壓可控制在130/80 mmHg以下。因此,對於難治性高血壓患者,應在改善生活方式的基礎上,評估心血管風險水平、靶器官損害以及臨床疾患綜合考慮是否採取強化治療方案。

  在治療方案的選擇上,應權衡長期獲益和患者耐受性。基於充足的循證醫學證據,降壓治療優選RAS抑制劑+CCB+利尿劑的聯合治療,可大幅度提高血壓達標率。

  

  胡凱 上海市普陀區中心醫院

  血壓達標是降壓治療的重中之重

  

  高血壓患者降壓治療的目的是通過降低血壓,有效控制高血壓的疾病進展,預防心腦血管併發症的發生。臨床上,對於單藥治療無法達標的高血壓患者,臨床上應積極嘗試聯合降壓治療方案,如奧美沙坦氨氯地平這類強效平穩的複方製劑,其循證證據充分,便於臨床上高血壓患者的管理

  該研究使用了來自SPRINT研究數據進行二次分析,結果顯示,強化治療組的MACE風險顯著低於標準治療組。這提示我們,對於應用了3種及以上降壓藥物,血壓控制情況仍不理想、出現靶器官損害的患者,我們應積極調整聯合降壓方案,在條件允許的情況下考慮強化降壓的治療策略,以取得更大的心血管獲益。

  

  劉英哲 中南大學湘雅醫院

  降壓治療應堅持個體化治療原則

  

  這篇發表於心血管權威雜誌《Hypertension》的文章很有意義,主要針對難治性高血壓是否應強化降壓治療。研究人員使用Cox比例風險模型比較了強化降壓和標準治療組之間首次發生的MACE的時間。結果顯示,強化治療組的MACE風險、全因死亡以及心血管死亡風險顯著低於標準治療組,在各個亞組中的結果類似。

  鑑於高血壓是一種心血管綜合徵,即往往合併其他心血管危險因素、靶器官損害和臨床疾病,因此,在臨床診治過程中應根據高血壓患者的血壓水平和總體風險,堅持個體化治療原則,選擇合理的降壓策略。

  參考文獻:

  [1]Tetsuro Tsujimoto, Hiroshi Kajio. Intensive Blood Pressure Treatment for Resistant Hypertension Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial.2018.

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