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  與其糾結,不如來看這篇乾貨!

  作者|放蕩不羈藥匣子

  來源|醫學界呼吸頻道

  “

  最近大家非常關注的問題就是頭孢菌素類藥物到底需不需要皮試?

  與其糾結頭孢需不需要皮試,不如全面掌握藥物超敏反應時的處理方法。

  ”

  重點呈上,哪怕大家只記住這一個知識點就是好的:“對於嚴重過敏反應的搶救首選藥物是腎上腺素,給藥方式是肌肉注射,最佳注射部位是大腿外側”。

  腎上腺素是必備的搶救首選藥物,無論各科室、各病房的搶救箱裡,還是120急救車裡,都會有這個“大佬”的身影。

  但是很多人對腎上腺素認識得不夠全面,可能大家覺得只有心跳驟停的時候才會用。其實,腎上腺素才是搶救嚴重過敏的首選藥物,而激素和抗組胺藥都是輔助治療

  既然腎上腺素作為搶救藥NO.1,那我們就應該熟練掌握。

  可能護士小姐姐會問:“過敏性休克應用腎上腺素在教科書裡是皮下注射液呀?為什麼前文強調的給藥方式是肌肉注射呢?”,不急,接下來我們就一起看看腎上腺素的正確打開方式。

  腎上腺素的用法用量

  藥品說明書

  

  鹽酸腎上腺素注射液

  

  【用法用量】

  常用量:皮下注射,1次0.25 mg~1 mg;

  極量:皮下注射,1次1 mg。

  (1)搶救過敏性休克:皮下注射或肌注0.5~1 mg,也可用0.1~0.5 mg緩慢靜注(以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10 ml),如療效不好,可改用4~8 mg靜滴(溶於5%葡萄糖液500~1000 ml)。

  ※※※過敏性休克使用腎上腺素切不可直接靜脈使用(靜脈注射)必須稀釋,這條很重要,不是用生命開玩笑。※※※

  (2)搶救心臟驟停:以0.25~0.5 mg以10 ml生理鹽水稀釋後靜脈(或心內)注射,同時進行心臟按壓、人工呼吸、糾正酸中毒。

  (3)治療支氣管哮喘:效果迅速但不持久。皮下注射0.25~0.5 mg,3~5分鐘見效,但僅能維持1小時。必要時每4小時可重複注射1次。

  (4)與局麻藥合用:加少量(約1:200000~500000)於局麻藥中(如普魯卡因),在混合藥液中,本品濃度為2~5 μg/ml,總量不超過0.3 mg。

  (5)制止鼻粘膜和齒齦出血:將浸有1:20000~1:1000溶液的紗布填塞出血處。

  (6)治療蕁麻疹、枯草熱、血清反應等:皮下注射1:1000溶液0.2~0.5 ml,必要時再以上述劑量注射液1次。

  接著來看一大波文獻、書籍中的相關描述

  

  《基礎護理學》——

  搶救過敏性休克,首選腎上腺素,立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1 ml,小兒劑量酌減,如症狀不緩解,可每隔半小時皮下或靜脈注射0.5 ml,直至脫離險期,此藥是搶救過敏性休克的首選藥物……

  《2015年AHA心肺復甦及心血管急救指南》——

  肌注劑量0.2~0.5(1:1000)mg,每15~20分鐘重複給藥一次直到臨床症狀改善。對於無心臟驟停的過敏性休克可用0.05~0.1 mg腎上腺素(1:10000)靜注。靜脈用藥強調要有持續心電監護防止高血壓危象和室顫。微量泵泵入:0.1~0.5 mcg(微克)/min/kg,可替代靜推應用,應用過程中建議血液動力學檢測。

  英國復甦理事會(Resuscitation Council of UK)指南——

  正確的劑量肌肉注射腎上腺素副作用極為罕見,有研究表明,腎上腺素肌肉注射是首選,因為肌肉注射腎上腺素快速起效,用藥後10 min達峰濃度,比靜脈用藥更加安全,且作用時間更長,注射的最佳部位在大腿外側。腎上腺素肌注比皮下注射迅速而有效,大腿前外側肌肉注射比三角肌注射迅速而有效:腎上腺素(1:1000)原液,通用:0.01 mg/kg,最大量0.5 mg;小於6歲0.15 mg;6~12歲0.3 mg;大於12歲0.5 mg;如有需要可每5分鐘重複1次。

  梅奧醫學中心(MayoClinic)臨床建議 ——

  因為肌肉內所含血管比皮內或皮下豐富得多,吸收迅速,藥物可很快到達全身,建議是肌肉注射,推薦首選大腿外側肌注。

  既然知道了首選藥物的給藥途徑和用法用量,還有不可不知的就是注意事項

  腎上腺素皮下注射或是肌肉注射,都有可能造成患者注射部位組織出現壞死,搶救時,碰到腎上腺素重複給藥的問題,注射時每次要輪換部位,以免局部皮膚壞死

  新生兒使用腎上腺素必須是稀釋到1:10000後才可以使用。如果已經發生不可逆壞死的話則應儘量讓壞死組織侷限,及早採取外科手段介入。

  嚴格掌握劑量,我們要明確腎上腺素的極量是 1次1 mg皮下注射。我們常備用的腎上腺素為1 ml : 1 mg,可直接用於肌注。

  敲黑板!

  過敏性休克的搶救措施

  1.切斷過敏原:立即停止所有可疑藥物,靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器;

  2.保持呼吸道通暢:立刻給予吸氧處理,及時清除呼吸道分泌物,必要時氣管插管;

  3.儘早建立靜脈通路;

  4.抗休克治療:

  

  (1)腎上腺素

  肌肉注射,成人0.2~0.5 mg(1:1000),小兒0.01 mg/kg(1:1000),每5~15分鐘重複給藥一次直到臨床症狀改善;

  出現低血壓休克或對初始治療的肌肉注射腎上腺素無反應,可給予1:10000腎上腺素0.1 ml/kg靜脈注射;

  如持續存在低血壓,可給予腎上腺素1~5 ug/kg·min(兒童0.1~1 ug/kg·min)持續靜脈滴注維持,或根據血壓、心率調整用量;

  (2)補充生理鹽水等保證足夠的組織灌注。

  5.抗過敏治療:

  (1)糖皮質激素:應早期靜脈輸入大劑量糖皮質激素。可選用氫化可的鬆200 mg或高劑量甲潑尼龍(可用至30 mg/kg);緩慢滴注;或靜脈推注地塞米松5~10 mg;然後根據病情酌情給予糖皮質激素維持治療;

  (2)抗組胺藥物:通常肌注異丙嗪25~50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪20 mg或氯雷他定10 mg。也可以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10~20 ml,抗過敏治療。

  6.監測心電、血壓、脈搏、呼吸。

  接下來,筆者談一談關於“頭孢皮試”的個人看法(純屬個人觀點,與同道交流學習~)。

  首先我們要明確一個概念,藥物過敏的臨床表現包括多種症狀和體徵:從輕微的流鼻涕、皮疹或蕁麻疹到致命的血管水腫、哮喘發作和過敏性休克。

  個人覺得很多藥物都存在過敏的禁忌症問題,但是“嚴重過敏反應發生後,如何進行搶救”反而被忽略了。

  除了頭孢、青黴素,其他的抗菌藥物也存在藥物過敏者禁用的情況。不單是抗菌藥物有過敏,氨溴索注射液的說明書也提示對本品過敏者禁用、維生素B1注射液存在偶發過敏反應,這樣的藥比比皆是。難道都需要做皮試嗎?

  皮試陰性≠不過敏,皮試期間偶有死亡的案例也有報道。

  皮試陽性≠一定過敏,數據顯示美國自述過敏常見高達20%,但這些人中只有1~10%發生Ⅰ型過敏反應。

  在國外,DHRs(Drug hypersensitivity reactions,藥物超敏反應)是需要明確診斷的,他們的診斷包括完整的臨床病史、標準化的皮膚試驗、可靠的體外試驗和藥物激發試驗。但是所有的測試都應該嚴格遵循標準的程序,並且由訓練有素的專家進行。

  我們的皮試一般由護士小姐姐執行,目前還沒有嚴格的標準,主觀判斷對結果的影響較大。尤其是在夜間值班的時候,可能對過敏的判斷更謹慎,導致假陽性率可能增高。對於成人還好,但是對於可選擇藥物本來就有限的兒童來說,抗菌藥物的選擇就會有侷限性。

  頭孢“過敏”假陽性導致其他更高級抗生素的過度使用,例如碳青黴烯類藥物使用率正在逐漸上升,耐藥率問題也愈發嚴峻。這也是國外指南所指出的對於患者DHRs病史錯誤的分類,可能會對患者的治療選擇上產生影響,對患者的危害比藥物過敏更大。

  經常聽到大家說國外青黴素不做皮試,藥品質量好,巴拉巴拉……筆者想說不是國外不做,而是國外不推薦篩查沒有藥物過敏史的受試者,不做普遍篩查,而是給有青黴素過敏史的患者皮試。

  青黴素過敏可能還有其他抗感染藥物替代,但是有些藥物過敏,但又沒有替代藥物,必須使用,這時候怎麼辦?綜合考慮可能要選擇配合脫敏進行治療,例如破傷風疫苗。

  皮膚試驗是最快速、敏感、最容易確認或排除青黴素Ⅰ型過敏反應的方法。成人和兒童均有預測價值。青黴素的皮試確實有預測價值

  但是頭孢菌素皮試的預測價值爭議很大,目前還沒有循證證據支持頭孢皮試有篩選價值。頭孢菌素類藥物有別於青黴素過敏,我們經常看到一種頭孢菌素過敏時,換另一種頭孢菌素就可以安全使用;注射用頭孢呋辛,皮試結果陽性,而口服頭孢呋辛酯片則沒事兒。有限的證據表明,口服途徑比其他途徑更不容易引起過敏反應。

  與其靠沒有確定預測價值的皮試來預測頭孢菌素類藥物過敏性休克,不如熟練掌握急救措施、詳細地詢問患者病史、密切觀察用藥後的情況,時刻保持警惕。

  還有值得強調的就是,DHRs是不均勻的,臨床上分為速髮型和遲髮型過敏性和非過敏性,過敏反應不太容易預測,因此過敏反應的發生不能完全認為是醫務人員的責任,但是發生過敏反應後的處理不適宜或者沒有積極的救治措施,則需承擔一定的法律責任。

  所以不要覺得皮試陰性就萬事大吉,不要認為皮試陰性就不會發生過敏。臨床一線醫生應該時刻警惕,同時熟練掌握過敏後如何的救治才正確的做法。

  

  醫生詳細詢問患者病史非常重要,國外還注重個人預防措施:

  在國外,如果對DHRs的診斷明確,對特定的藥物曾發生過敏狀態,無論既往臨床反應強度如何,都應有所警惕,以免未來出現更嚴重的反應;

  個人措施是指在個人電子病歷檔案中插入過敏反應、過敏的藥物以及可能替代品的清單,目前我國還沒有類似完備的電子病歷系統,但就醫者需要儘可能地配合醫務工作者的詢問。如果自己既往有過敏反應的情況,一定要主動告知醫師。

  

  

  寫在最後:

  頭孢皮試的預測意義有侷限性(假陽性、假陰性),詳細詢問過敏史比皮試更重要。

  

  密切觀察,保持警惕,具備處理速髮型過敏反應的能力、設施、藥物(腎上腺素)。

  

  做一名有擔當的醫務工作者。

  (本文僅代表筆者個人觀點)

  參考文獻:

  1.BSACI GUIDELINE:Management of allergy to penicillins and other beta-lactams.Clin Exp Allergy 2015 Feb;45 (2): 300-27

  2.International Consensus on drug allergy. Allergy 2014; 69: 420–437

  3. Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK).Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:97–101.

  4. The Management of Anaphylaxis in Childhood:Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62:857-8

  5.《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導意見》

  6.《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2015年版)》

  7.鹽酸腎上腺素注射液說明書(修改日期2015年12月01日【執行標準】《中國藥典》2015年版二部)

  8.《基礎護理學(第6版)》

  (可滑動翻看參考文獻)

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