慢性咳嗽常規治療無效?不妨看看這篇文章!

  臨床上通常將以咳嗽為唯一症狀或主要症狀,咳嗽時間≥8周,胸部X線或CT檢查陰性,無咳嗽相關的慢性呼吸系統疾病的非吸菸者或停止吸菸4周者稱之為慢性咳嗽。

  引發慢性咳嗽的病因很多,最常見的病因有4種:鼻後滴流綜合徵、咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽和嗜酸性粒細胞性支氣管炎,這4種原因佔呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。在臨床上,遇到慢性咳嗽的患者,在常規治療無效時,應該首先考慮上述4種病因。

  一、鼻後滴流綜合徵

  有研究認為,鼻後滴流綜合徵佔慢性咳嗽病因的25.5%,為慢性咳嗽病因的首位。

  診斷本病臨床表現為發作性或持續性咳嗽,往往伴有鼻後滴流感、咽部異物感及咽後壁黏液附著感,患者經常清喉,可伴鼻塞、流涕及咽癢;查體可見咽後壁濾泡增生,呈鵝卵石樣。患者常伴有變應性鼻炎、感染性鼻炎、鼻竇炎、感冒等病史,並非獨立性疾病。

  治療治療根據基礎疾病而定,如伴有變應性鼻炎可採用糖皮質激素鼻腔吸入(如丙酸倍氯米鬆,50μg/次,1~2次/日),或聯合第一代組胺受體拮抗劑(如氯苯那敏,4 mg,3次/日,口服);如由細菌感染所致慢性鼻竇炎可適當應用抗生素治療。

  二、咳嗽變異型哮喘

  咳嗽變異型哮喘是慢性咳嗽的重要病因,其常常是早期哮喘的一種表現形式,咳嗽可進一步增高氣道反應性,若不及時、有效治療,咳嗽變異型哮喘可能發展為典型哮喘,故應儘早診斷、及時治療。

  診斷咳嗽變異型哮喘臨床表現為刺激性乾咳,多以夜間咳嗽為主,臨床上常常誤診為慢性支氣管炎、氣管炎、咽炎等,因此給予大量的抗生素治療,或僅給予一般的鎮咳藥,咳嗽不能緩解,患者反覆多次求醫,使咳嗽成為頑疾,成為患者和醫生都感到頭痛的疾病。

  有上述症狀的患者如果支氣管舒張或激發試驗陽性,或呼氣峰流速(PEF)日間變異率≥20%,並排除其他原因引起的咳嗽,可以診斷為咳嗽變異型哮喘。

  對於沒有相關檢查條件的基層醫院,患者有上述症狀,常規治療無效時,需考慮咳嗽變異型哮喘可能,如果吸入糖皮質激素、β2受體激動劑或口服支氣管擴張劑治療有效可以反過來診斷咳嗽變異型哮喘。

  治療常用藥物有布地奈德干粉劑200 μg,吸入,2~3次/日;沙丁胺醇氣霧劑200~400 μg/次,吸入,2次/日。

  三、胃食管反流性咳嗽

  胃食管反流性咳嗽其發病機制可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激,或引起支氣管收縮有關,也可能由食管黏膜炎症激發迷走神經介導的咳嗽反射所致。

  診斷患者臨床表現為慢性咳嗽,大多發生在日間或直立位,以乾咳為主,伴或不伴有相關症狀,如胃灼熱、反酸、胸骨後灼熱感、上腹不適等消化道症狀。24小時食管pH值監測是目前診斷胃食管反流性咳嗽最為有效的方法。

  對於不能做食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指徵者可考慮進行診斷性治療:①患者有明顯的進食相關咳嗽,如餐後咳嗽、進食咳嗽等;②患者伴有胃食管反流症狀,如反酸、噯氣、胸骨後灼熱感等;③排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、鼻後滴流綜合徵等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。

  滿足上述3個條件時,若抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷胃食管反流性咳嗽。

  治療①抑酸,常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑,20 mg/次,1~2次/日);②促胃動力藥(如多潘立酮,10 mg,2~3/日);③如有胃十二指腸基礎疾病(如慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍、伴有幽門螺桿菌感染患者等)均應進行相應的治療。

  四、嗜酸性粒細胞性支氣管炎

  診斷嗜酸性粒細胞性支氣管炎主要症狀為慢性刺激性咳嗽,咳嗽常常是唯一的臨床症狀。一般為乾咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查。部分患者對環境因素比較敏感,如油煙、灰塵、異味或冷空氣常為咳嗽的誘發因素,類似咳嗽變異型哮喘,但患者無氣喘、呼吸困難等症狀,無氣道高反應性的證據,因此不難鑑別。

  治療嗜酸性粒細胞性支氣管炎對糖皮質激素治療反應良好,通常採用吸入糖皮質激素治療,如二丙酸倍氯米鬆,250~500 μg/次,3~4次/日。支氣管擴張劑治療無效。

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  本文系《中國社區醫師》原創文章。未經授權,不得轉載。

  (作者:北京延慶縣中醫醫院呼吸內科王佳興)

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