【急救】過敏性休克的緊急處置

  休克是由於各種致病因素作用引起的有效循環血容量急劇減少,導致器官和組織微循環灌注不足,致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合徵。

  1

  按致病因素分類

  低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克、神經源性休克。

  

  2

  過敏反應分類

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  臨床表現

  4

  過敏性休克的緊急處理

  1.切斷過敏源

  停止使用任何可能引起過敏反應的藥物。蜜蜂/黃蜂蜇傷後應取出毒刺。早期移除比移除方法更重要。如果移除過敏源是不可行的,則不應延遲確定性治療。

  2.患者體位

  過敏反應的患者如果使其坐起或站立,可以使患者病情惡化,並使其處於心臟停搏的風險。所有患者應維持舒適體位。有氣道和呼吸問題的患者可能更喜歡坐起,因為這將使呼吸更為容易。平躺伴或不伴擡高腿對低血壓患者有幫助。

  3. 氣道梗阻

  過敏反應可引起氣道腫脹並導致梗阻。這將使氣道和通氣的干預措施(如面罩通氣、氣管插管,環甲膜切開術)變得困難。

  4. 腎上腺素(一線治療)

  腎上腺素是治療過敏反應最重要的藥物。

  ①腎上腺素肌注

  肌注最適合大多數需要給予腎上腺素治療的過敏反應的患者。應儘快上監護(脈搏,血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度),這將有助於監測對腎上腺素的治療反應。肌注有幾個好處:安全性更高、不需要開放靜脈通路、更容易操練、已知過敏的患者可以自行實施肌注腎上腺素

  ·

  肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外側面。注射針需要足夠長,以確保腎上腺素注入肌肉內。皮下或吸入腎上腺素的途徑不推薦用於治療過敏反應,因為其效果較肌注差。

  ②腎上腺素肌注劑量

  以下肌注劑量是目前被認為是安全的(等效1:1000腎上腺素體積顯示在括號內):

  >12歲及成人 500μg (0.5ml)

  >6-12歲 300μg(0.3ml)

  >6個月-6歲 150μg(0.15ml)

  <6個月 150μg(0.15ml)

  如果在5分鐘內沒有改善,重複注射同等劑量的腎上腺素。可在大約5分鐘的間隔時間後,根據病人的反應進一步確定所需追加的劑量。

  因為腎上腺素作用主要有:

  ①腎上腺素能通過a受體效應使外周小血管收縮,使血壓升高和冠脈灌注充盈,可減輕蕁麻疹和血管性水腫;

  ②通過B1受體效應增加心率及心肌收縮力;

  ③通過B2受體效應使血管擴張,抑制炎症介質的釋放;

  ④增加肥大細胞/嗜鹼性粒細胞內的CAMP水平,抑制炎症介質的釋放;

  ⑤擴張支氣管平滑肌;

  ⑥減少肝靜脈阻力,增加回心血量。

  5. 氧氣(儘快提供)

  起初,儘可能使用儲氧面罩給予最高濃度的氧。確保使用高流量氧(通常大於10 L/min),以防吸氣時儲氧袋塌陷。如果患者已氣管插管,給予高濃度氧進行通氣。

  6.液體(儘早給予)

  過敏反應時循環可能丟失大量的液體,並且同時還會合並血管擴張。如果已經建立靜脈通路,立即靜脈給予容量負荷,兒童為20ml/kg ,成人為500-1000ml,注意評估容量反應,必要時繼續補。過敏時,沒有證據支持膠體液優於晶體液。如考慮因接受膠體液而引起過敏反應時,應停止輸膠體液。最終,過敏反應可能需要補充大量的液體。

  如果靜脈通路延遲或不可行,可以使用骨髓內通路注射液體或藥物。在嘗試骨髓內通路時,不要延遲肌注腎上腺素。

  7.抗組胺藥(初步復甦後給予

  抗組胺藥是過敏反應的二線治療。支持它們的使用證據有限,但使用有其理由。H1抗組胺藥可對抗組胺介導的血管舒張、支氣管收縮,尤其是皮膚症狀。常規使用H2抗組胺藥物(如雷尼替丁,西咪替丁)作為過敏反應的初始治療的證據不足。

  8.糖皮質激素(初步復甦後給予

  雖然證據有限,皮質類固醇激素可能有助於預防或縮短過敏反應。對於哮喘,成人和兒童早期使用皮質類固醇治療有益。對於氫化可的鬆治療過敏反應的理想劑量,目前尚無明確的證據。

  值得注意的是,抗組胺藥和糖皮質激素無法對過敏反應的患者起緊急保護作用,因為這兩類藥起效慢。

  過敏性反應的臨床演變是不可預測的。有輕度症狀或單系統累及的過敏性反應患者,也應考慮及時早期使用腎上腺素。藥物預防如糖皮質激素和抗組胺藥可用於選擇性情況,例如預防藥物或生物製劑的過敏反應(如放射對比劑)或防止特發性反覆發作的過敏反應。

  9.其他藥物

  支氣管擴張劑

  嚴重過敏性休克與危及生命的哮喘二者在症狀與體徵上可以是相同的。對腎上腺素無反應的呼吸系統症狀患者,可考慮使用沙丁胺醇(吸入或靜注)、異丙託溴銨(吸入)、氨茶鹼(靜注)或鎂(靜注)以進一步舒張支氣管。應注意的是鎂是一種血管擴張劑,可加重低血壓。

  心血管藥物

  腎上腺素是用於治療過敏性反應一線血管活性藥物。有動物研究和病例報告描述初始復甦時給予腎上腺素和液體沒有成功時,使用其他升壓藥和正性肌力藥物(去甲腎上腺素、血管加壓素、特利加壓素、間羥胺、甲氧胺和胰高血糖素等)可起到一定效果。但這些藥物的使用僅限於有經驗的醫生。胰高血糖素可用於服用β受體阻滯劑的過敏反應患者。心臟驟停的一些病例報告顯示,體外循環或機械胸部按壓設備也可能是有益的。

  (來源:急診醫學——指南:過敏反應的急診處理

  

  附件:過敏反應治療指南依據

  搶救流程圖

  
來源:院前急救聯盟

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